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NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CON SEPSIS

La sepsis es la principal causa de muerte por infección, especialmente si no es reconocida y tratada oportunamente.

Es un síndrome clínico que resulta de la respuesta inflamatoria desregulada a la infección que conduce a disfunción orgánica1. Se asocia con una alta morbimortalidad y es una de las razones más frecuentes de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)2.

La sepsis complicada por disfunción orgánica se denominó sepsis severa, que podría progresar al shock séptico, definido como sepsis inducida por la hipotensión persistente a pesar de un fluido adecuado3. (Ver Figura 1)

La sepsis ocurre cuando la liberación de mediadores proinflamatorios en respuesta a una infección supera los límites del medio ambiente local, lo que conduce a una respuesta inflamatoria sistémica; resultado de la incontrolada producción de mediadores proinflamatorios, llamada tormenta de citoquinas7,8.

La respuesta metabólica está caracterizada por un sinnúmero de alteraciones metabólicas de nutrientes que cursa el paciente durante la fase séptica, entre los cuales podemos enlistar:

El soporte nutricional de estos pacientes es clave para evitar en gran medida las alteraciones antes mencionadas. La vía inicial de acceso es la enteral pero cuando esta no es suficiente para asegurar las necesidades calórico-proteicas, la indicación de nutrición parenteral ha demostrado ser segura en un subgrupo de pacientes, tomando en cuenta algunas excepciones (en pacientes en shock séptico e inestabilidad hemodinámica se recomienda retrasar el inicio del soporte nutricional especializado hasta que el paciente se encuentre en situación estable)10.

Requerimientos nutricionales en el paciente séptico:

  • El exceso de calorías puede ser perjudicial en la fase aguda:
    • Provisión máxima: 20 kcal/kd/d
  • Durante las fases hipermetabólica y de recuperación:
    • Aporte calórico de 25-30 kcal/kg/d (2/3 de carbohidratos, 1/3 de lípidos)
    • Aporte de proteínas:2-1.5 g/kg/d
    • Aporte de lípidos: 1-1.5 g/kg/d
    • Relación calorías no proteicas /g de Nitrogeno de 100 a 150:1
  • Importante: Supervisar y adaptar el aporte nutricional en cada caso de acuerdo a cambios en la composición corporal y el comportamiento.11
  • Deberá tomarse en cuenta un aporte diario de elementos traza y vitaminas, especialmente Zinc, Selenio y Vitaminas del Complejo B.9

Composición de la NP:

La composición de la NPT (Nutrición Parenteral Total) incluye una solución de glucosa, lípidos, aminoácidos, vitaminas y minerales.

La emulsiones de lípidos son útiles en los pacientes con intolerancia a la glucosa, al proporcionar una menor cantidad de calorías en forma de carbihidratos. En el paciente con sepsis al utilizar emulsiones con aceite de pescado, se ha observado una disminución de la estancia en UCI y duración de los días de ventilación mecánica. 4

En cuanto a los aminoácidos, tras la agresión, la glutamina desempeña un papel importante en inducir mecanismos de protección celular a través, principalmente, del aumento en la producción de las porteínas de fase de choque, ya que su expresión protege frente al daño celular y frente a mecanismos de isquemia/perfusión,12 lo que le confiere un papel potencial para evitar la progresión a daño multiorgánico y se podría suplementar en los pacientes que requieren nutrición parenteral.9

Referencias bibliográficas:

  1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche J, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent J, Angus DC. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801- doi:10.1001/jama.2016.0287
  2. Marik PE. Early Management of Severe Sepsis. Chest. 2014;145(6):1407–18. Available from: http://dx.doi.org/10.1378/chest.13-2104
  3. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med.2003;29(4):530–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00134-003-1662-x
  4. Taeb, A. M., Hooper, M. H., & Marik, P. E. Sepsis: Current Definition, Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Nutrition in Clinical Practice. 2017;32(3), 296–308. http://doi.org/10.1177/0884533617695243
  5. RC B. Immunologic dissonance: A continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (sirs) and the multiple organ dysfunction syndrome (mods). Ann Intern Med. 1996 Oct 15;125(8):680–7. Available from: http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-125-8-199610150-00009
  6. Schulte W, Bernhagen J, Bucala R. Cytokines in sepsis: potent immunoregulators and potential therapeutic targets—an updated view. Mediators Inflamm. 2013;2013(6):165974.. doi:10.1155/2013/165974
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  8. Parrish WR, Gallowitsch-Puerta M, Czura CJ, Tracey KJ. Experimental Therapeutic Strategies for Severe Sepsis. Ann N Y Acad Sci. 2008 Nov 1;1144(1):210–36. Available from: http://dx.doi.org/10.1196/annals.1418.011
  9. Gil A. Tratado de nutrición Tomo IV, Nutrición en el trauma, la sepsisy las quemaduras.Editor Médica Panam Capítulo. 2010;16:481
  10. Ortiz Leyba C, Montejo González JC, Vaquerizo Alonso C. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente séptico. Med Intensiva. 2011;35:72–6. Available from: http://www.medintensiva.org/es/recomendaciones-el-soportenutricional-metabolico/articulo-resumen/S0210569111700158/
  11. Lheureux O, Preiser J-C. Role of Nutrition Support in Inflammatory Conditions . Nutr Clin Pract. SAGE Publications Inc; 2017 Mar 28;32(3):310–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1177/0884533617695242
  12. Ziegler TR, Ogden LG, Singleton KD, Luo M, Fernandez-Estivariz C, Griffith DP, et al.Parenteral glutamine increases serum heat shock protein 70 in critically ill patients. Intensive Care Med. 2005;31(8):1079–86. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00134-005-2690-5

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